Artėjant mokslų metų pradžiai Nacionalinis visuomenės sveikatos centras (NVSC) ragina nepamiršti tuberkuliozės prevencijos - pasinaudoti nemokama galimybe atlikti tuberkulino mėginį. Nacionalinio visuomenės sveikatos centro (NVSC) duomenimis, Lietuvoje dėl tuberkuliozės ištiriama per mažai vaikų, kurie ruošiasi pradėti mokyklą.
Pavyzdžiui, neskiepytiems nuo tuberkuliozės; bendraujantiems su sergančiais tuberkulioze (šeimoje, kolektyve), dažnai sergantiems viršutinių kvėpavimo takų ligomis, sergantiems lėtinėmis ligomis, gydomiems kortikosteroidais, infekuotiems žmogaus imunodeficito virusu (ŽIV) arba esant kitoms imunodeficitinėms būklėms, iš socialinės rizikos šeimų, gyvenantiems sutrikusio vystymosi kūdikių namuose, vaikų globos namuose, internatuose, pensionatuose, migrantams. Jeigu vaikas priskirtas vienai iš išvardintų rizikos grupių, tuberkulino mėginiai turi būti atliekami kasmet, nepriklausomai nuo vaiko amžiaus.
Anot centro specialistų, praėjusiais metais vadinamasis Mantu testas buvo atliktas tik pusei Lietuvos vaikų. NVSC duomenimis, tuberkulino mėginių atlikimo apimtys yra nepakankamos. 2022 metais Mantu testas buvo atliktas tik pusei Lietuvos vaikų, kuriems priklausė šis testas (64 proc. vaikų prieš jiems pradedant lankyti mokyklą, 34 proc.
2022 m. tuberkulino mėginiai padėjo išaiškinti 23 tuberkulioze sirgusius vaikus (iš jų - atvira tuberkuliozė nustatyta 6 vaikams). Tarp tėvų vyrauja klaidingi įsitikinimai dėl tuberkuliozės patikros, kai Mantu testas suprantamas kaip vakcinacija.
NVSC ragina patikrinti vaikus prieš prasidedant mokslo metams. Siekiant išsiaiškinti vaikų užsikrėtimą tuberkulioze Lietuvoje, teisės aktų nustatyta tvarka tuberkulino mėginiai atliekami vaikams prieš pradedant lankyti mokyklą (6 ar 7 metų amžiaus) ir rizikos grupių vaikams. Partnerio archyvas. Dėl tuberkulino mėginių atlikimo turite kreiptis į savo vaiko šeimos ar vaikų ligų gydytoją“, - įspėja NVSC.
Įodinis tuberkulino mėginys, arba Mantoux mėginys (Mantu testas), kurį 1907 m. sukūrė prancūzų gydytojas Charlesas Mantoux, - tai tyrimo metodas, naudojamas užsikrėtimui tuberkuliozės mikobakterijomis nustatyti. Jis atliekamas į odą vidinėje dilbio dalyje įšvirkščiant nedidelį kiekį (0,1 ml) tuberkulino (iš susilpnintų tuberkuliozės mikobakterijų išskirto baltymo). Mėginio vieta sveikatos priežiūros specialisto vertinama po 48-72 valandų.
Teigiamas tuberkulino mėginys - nebūtinai ligos diagnozė
Visuomenės sveikatos centro specialistai pastebi, kad tarp tėvų vyrauja klaidingi įsitikinimai dėl tuberkuliozės patikros, kai Mantu testas suprantamas kaip vakcinacija. NVSC specialistai pabrėžia, kad teigiamas tuberkulino mėginio tyrimo rezultatas dar nereiškia, kad vaikas serga.
Specialistų teigimu, teigiamas tuberkulino mėginio tyrimo rezultatas dar nereiškia, kad vaikas serga. Toks testo rezultatas gali reikšti, kad vaikas yra užsikrėtęs tuberkuliozės mikobakterijomis artimo sąlyčio su sergančiuoju metu, tačiau šios bakterijos nėra aktyvios vaiko organizme, jos nesidaugina ir nesukelia ligos, nepasireiškia ligai būdingi simptomai, vaikas nėra užkrečiamas ir todėl nėra pavojingas aplinkiniams.
Nustatyta, kad tik 5-10 proc. asmenų, užsikrėtusių tuberkuliozės bakterijomis, suserga tuberkulioze. Tuberkuliozė - viena grėsmingiausių, plačiai pasaulyje paplitusių lėtinių infekcinių ligų, sąlygojančių didelį mirtingumą. Ją sukelia Mycobacterium tuberculosis. Liga plinta oro lašeliniu keliu, kai infekuotas asmuo kosti, čiaudėja, juokiasi ar kalba.
Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, tuberkulioze yra infekuotas trečdalis pasaulio gyventojų. Apie 10 proc. užsikrėtusiųjų suserga tuberkulioze. Didžiausias sergamumas tuberkulioze yra Afrikos ir Azijos žemynuose. Nors Vakarų Europos šalyse sergančiųjų tuberkulioze sumažėjo, PSO ataskaita parodė, kad net 80 proc. iš Europos regione užregistruotų naujų tuberkuliozės atvejų aptikti Nepriklausomų Valstybių Sąjungos (NVS), Baltijos valstybėse ir Rumunijoje.
Nepaisant visuotinos vakcinacijos bacille Calmette-Guerin (BCG) vakcina, Lietuvoje tuberkuliozės paplitimas yra didelis. TB paplitimas Lietuvoje svyruoja nuo 60 iki 70 atvejų 100 000 gyventojų, tačiau statistikos duomenimis Lietuvoje yra grėsmingai didelis paplitimas vaistams atsparios tuberkuliozės - ji sudaro apie 9% visų naujų tuberkuliozės atvejų.
Tuberkuliozės plitimą dažnai lemia socialinės priežastys. Alkoholiu piktnaudžiaujantys asmenys 10 kartų dažniau suserga tuberkulioze, lyginant su bendra gyventojų populiacija. Tačiau daugėja duomenų, kad tuberkuliozė paliečia ne tik asocialius asmenis, socialiai remtinas šeimas, bet ir jaunus dirbančius žmones. Asmuo, turėjęs kontaktą su sergančiuoju aktyvia plaučių tuberkulioze, dažniau užsikrečia šia infekcija ar suserga tuberkulioze.
BCG vakcinos randas
Tuberkuliozės diagnostika
Siekiant efektyvesnės tuberkuliozės infekcijos diagnostikos, sukurti nauji in vitro diagnostiniai metodai, kurie pagrįsti Mycobacterium tuberculosis sukelto imuninio atsako ypatumų vertinimu, t. y. Po kontakto su Mycobacterium tuberculosis suaktyvinti T-limfocitai, paveikti šios mikobakterijos antigenais, ima išskirti IFN-γ. Pasitelkus naujus specifinius imunologinius tyrimus, vertinančius tuberkuliozės sukeliamo imuninio atsako ypatumus, galima tiksliau ir greičiau aptikti tuberkuliozės infekciją.
Yra dvi tuberkuliozės formos: Latentinė (neaktyvioji) - asmenys neužkrečia kitų, nejaučia jokių simptomų, tačiau organizme esančios mikobakterijos, susilpnėjus imunitetui, gali pereiti į aktyvią formą - į tuberkuliozę, kaip ligą. Aktyvi forma - tuberkuliozė, kaip liga. Aktyvią tuberkuliozės formą būtina gydyti - 6-9 ar net 12-18 mėnesių priklausomai nuo ligos formos, bakterijų atsparumo vaistams, paciento amžiaus, bendros sveikatos būklės. Nutraukus gydymo kursą, anksčiau laiko, gali išsivystyti vaistams atsparios tuberkuliozės forma.
Diagnostinis įodinis tuberkulino mėginys - vis dar lieka plačiausiai taikomu testu tuberkuliozės infekcijos diagnostikoje. Tuberkulinas - tuberkuliozės mikobakterijų baltyminis ekstraktas - tai antigenų mišinys, kuriam būdinga lėto tipo alerginė reakcija sensibilizuotame organizme, kai jame jau yra antikūnų prieš tuberkuliozės mikobakterijas. Pats tuberkulinas jų gamybos neskatina. Užsikrėtus M. tuberculosis, prasideda imuninės reakcijos, kurias skatina aktyvuoti makrofagai ir vykdo T-limfocitai. Išsivysto klasikinė uždelsto tipo hipererginė reakcija į antigenus, kuriuos išskiria mikroorganizmas.
Pradinis sensibilizacijos procesas po užsikrėtimo trunka 6-8 savaites. Šio proceso metu sensibilizuoti T-limfocitai vystosi regioniniuose limfmazgiuose ir patenka į kraujo cirkuliaciją. Kartotinė tokių limfocitų stimuliacija įodine tuberkulino injekcija pasibaigia vietine odos reakcija - susiformuoja sukietėjimas - infiltratas. Odos infiltratas sukeliamas ląstelinės infiltracijos, kurią sąlygoja sensibilizuoti limfocitai.
ITM atliekamas į odą suleidus 0,1 ml tuberkulino (5TV šalyse, kur nevykdoma visuotina vakcinacija BCG vakcina; Lietuvoje 2TV) delninio dilbio paviršiaus viduriniame trečdalyje. Testas vertinamas po 48-72 valandų, išmatuojant skersinį infiltrato matmenį. Paraudimas aplink infiltratą nevertinamas.
Šalutinis tuberkulino poveikis retas. Kai kuriems jautriems asmenims, gali išsivystyti lokalus išopėjimas, nekrozė arba susiformuoti pūslelė. Jei tiriamasis yra skiepytas BCG vakcina, tai didelis koncentracijos tuberkulinas gali sukelti teigiamą reakciją net ir seniai vakcinuotam asmeniui. Todėl Lietuvoje, esant masinei BCG vakcinacijai, diagnostikai naudojamas 5 TV tuberkulinas.
Kada reakcija į ITM laikoma teigiama?
Atlikus ITM, didesnė nei 5 mm reakcija po 48-72 valandų, laikoma teigiama reakcija tiems, asmenims, kurie užsikrėtę ŽIV, kuriems yra nustatomi rentgenologiniai tuberkuliozei būdingi požymiai, asmenims, kurie turėjo artimą kontaktą su aktyvia tuberkulioze sergančiais ar asmenims po organų transplantacijos, imunosupresiniams pacientams. Daugiau nei 10 mm odos reakcija į ITM laikoma teigiama neseniai imigravusiems (t. y. per paskutinius penkerius metus) asmenims iš didelio sergamumo šalių, intraveninių narkotikų vartotojams, didelės rizikos aplinkos gyventojams ir darbuotojams, mikrobiologinių laboratorijų personalui, asmenims, kai yra padidėjusi tuberkuliozės rizika, sergantiems silikoze, cukriniu diabetu, lėtiniu inkstų nepakankamumu, onkologine liga, netekusiems daugiau nei 10 proc. Pacientai po organų transplantacijos arba imunosupresiniai pacientai (1 mėn.
Buvusi BCG vakcinacija gali sąlygoti klaidingai teigiamą reakciją į tuberkuliną, atliekant Mantoux mėginį. Teigiamas mėginio rezultatas galimas esant ne tik Mycobacterium tuberculosis, bet ir atipinių mikobakterijų sukeltai infekcijai, neteisingai techniškai atlikus mėginį.
Dažnai stebima susilpninta odos reakcija į tuberkulino mėginį dėl virusinių infekcijų, po vakcinacijos gyva vakcina (pvz vėjaraupių), esant išplitusiai tuberkuliozei dėl susilpninto imuninio atsako ir pan.
Užsikrėtimas atipinėmis mikobakterijomis, nesukeliančiomis tuberkuliozės, taip pat gali lemti klaidingai teigiamą tuberkulino mėginio rezultatą. Klaidingai teigiamą rezultatą gali sąlygoti neteisinga mėginio atlikimo technika ar klaidingas jo įvertinimas. Esant klaidingai teigiamam rezultatui, pacientas gaus nereikalingą, dažnai pasižymintį pašaliniu toksiniu poveikiu, gydymą.
Klaidingai neigiamas mėginio rezultatas gali būti dėl įvairių techninių veiksnių: prasta atlikimo technika (pvz., suleidžiama per mažai antigeno, per gili injekcija); vertinimo klaidos. Sumažėjusią uždelsto tipo reakciją ar odos alergiją gali sukelti: ŽIV infekcija, virusinė infekcija (pvz., tymai, vėjaraupiai), vakcinacija gyva vakcina, imunosupresinių vaistų vartojimas, sarkoidozė, ūmi bakterinė ar virusinė (pvz., vėjaraupiai) infekcija, žaibinė ar išplitusi tuberkuliozė, onkologiniai susirgimai, badavimas, stresas.
Jei atlikus mėginį bus klaidingai neigiamas mėginio rezultatas, tai gali lemti, jog asmenys, sergantys tuberkulioze nebus diagnozuoti laiku, jiems nebus paskirtas savalaikis gydymas, susidarys prielaidos infekcijai progresuoti. Teigiamas tuberkulino mėginio rezultatas, išliekantis keletą metų po pirminės ligos pasveikimo, gali rodyti keletą snaudžiančių bakterijų nematomuose židiniuose.
Asmenų, kurie neseniai buvo užsikrėtę tuberkuliozės mikobakterijomis, įodinis tuberkulino mėginys gali būti neigiamas, nesvarbu ar jie buvo gydyti prieštuberkulioziniais vaistais, ar ne. Kai testas atliekamas pakartotinai, asmenims, kurių tuberkulino mėginys buvo neigiamas prieš tris savaites, vėliau gali tapti teigiamu. Taip pasireiškia skatinantis paties tuberkulino poveikis (angl. Booster efektas-teigiamas ITM rezultatas išprovokuotas dažno testo kartojimo).
ITM naudojimą riboja literatūroje pateikiami duomenys, keliantys abejonių dėl testo jautrumo, kadangi po BCG vakcinacijos arba kontaktavimo su netuberkuliozinėmis mikobakterijomis odos reakcija gali būti klaidingai teigiama.
Primenam, kad 6-7 metų amžiaus vaikams prieš mokyklą ir vaikams, priklausantiems tuberkuliozės rizikos grupėms turi būti atliekami tuberkulino mėginiai. Raginame nelaukiant rudens pasinaudoti nemokama galimybe atlikti tuberkulino mėginį. Patogiausia šį tyrimą atlikti kasmetinės vaiko sveikatos patikros metu, kreipiantis į vaikų ligų ar šeimos gydytoją.
Įodinis tuberkulino mėginys, arba Mantu testas, - tai tyrimo metodas, naudojamas užsikrėtimui tuberkuliozės mikobakterijomis nustatyti. Jis atliekamas į odą vidinėje dilbio dalyje įšvirkščiant nedidelį kiekį susilpnintų tuberkuliozės mikobakterijų išskirto baltymo.
Pernai Mantu testas buvo atliktas 29 745 vaikams. Teigiamas mėginys buvo nustatytas 4,9 proc. visų ištirtų vaikų, iš jų beveik visi (96 proc.) nusiųsti specialistui konsultuoti dėl tolimesnio ištyrimo. Pasaulio sveikatos organizacijos teigimu, maždaug ketvirtadalis pasaulio gyventojų yra užsikrėtę tuberkuliozės bakterijomis. Nustatyta, kad tik 5-10 proc. asmenų, užsikrėtusių tuberkuliozės bakterijomis, per gyvenimą suserga tuberkulioze.
Alternatyvūs tyrimo metodai
Naujieji testai yra paremti T-limfocitų išskiriamo IFN-γ nustatymu kraujyje: QuantiFERON-TB (QTB) (Celestis, St. Kilda, Viktorija, Australija) ir T SPOT TB (Oxford Immunotec, Oxford, Jungtinė Karalystė). IFN-γ, yra pakankamai stabilus ir gali būti išmatuotas. Kitaip nei ITM, šiems tyrimams atlikti pakanka vieno vizito pas gydytoją.
T-limfocitų išskiriamą IFN-γ nustatantys testai JAV, Kanadoje ir daugelyje Europos šalių patvirtinti kaip pagalbiniai metodai diagnozuojant LTBI. Jie nustato ląstelinio imuniteto atsaką in vitro į tuberkuliozės infekciją, matuojant IFN-γ koncentraciją kraujyje inkubuotame su M. tuberculosis specifiniais antigenais, ESAT-6 ir CFP-10.
Nei ESAT-6, nei CFP-10 nėra M. bovis arba kitose aplinkos (netuberkuliozinėse) mikobakterijose, išskyrus Mycobacterium kansasii, Mycobacterium szulgai ir Mycobacterium marinum. Taigi, šie baltymai yra tikslūs tikros tuberkuliozės infekcijos žymenys ir, kitaip nei įodinio tuberkulino mėginio, jų visai neveikia BCG vakcinavimas.
Mori ir kt. neseniai paskelbtame tyrime, kuriame naudojo ESAT-6 ir CFP-10 antigenus nustatant T-limfocitų išskiriamą IFN-γ BCG vakcinuotiems individams, nustatė kad mažos rizikos asmenims testo specifiškumas 98,1 proc.
Viename iš tyrimų, atliktų per tuberkuliozės protrūkį, T-limfocitų, išskiriamo IFN-γ tyrimas buvo naudojamas tuberkuliozės infekcijai tarp kontaktinių asmenų nustatyti, bei palyginti ITM ir IFN-γ tyrimų rezultatai. QuantiFERON-TB Gold (QFT) yra jautresnis ir specifiškesnis nei tuberkulino mėginys.
QuantiFERON-TB Gold - tyrimas, atliekamas iš veninio kraujo, kuris padeda diagnozuoti tuberkuliozę ar tuberkuliozės infekciją vaikams ir suaugusiems. Tuberkuliozės diagnostika yra sudėtinga, todėl rekomenduojama derinti kelis tyrimo metodus ir vertinti rezultatus kompleksiškai. Mantoux mėginio rezultatas tiek teigiamas, tiek neigiamas nepatvirtina ir nepaneigia tuberkuliozės diagnozės.
Tuberkulino mėginio ir QuantiFERON-TB Gold tyrimo palyginimas
| Tyrimas | Privalumai | Trūkumai |
|---|---|---|
| Tuberkulino mėginys (Mantu) | Plačiai taikomas, nemokamas (tam tikroms grupėms) | Gali būti klaidingai teigiamas po BCG vakcinacijos, mažesnis jautrumas ir specifiškumas |
| QuantiFERON-TB Gold | Jautresnis ir specifiškesnis, neveikia BCG vakcinacija, atliekamas vieno vizito metu | Mokamas |
Remiantis pateikta informacija, teigiamas Mantu testas skiepytiems vaikams gali būti klaidingas dėl BCG vakcinacijos. Tačiau, jei Mantoux reakcija pasirodytų teigiama, visuomet galima ieškoti patvirtinimo atliekant kraujo tyrimą tub.